Γκέλης Ν. Δημήτριος, Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην υπερβαρική ιατρική

Δρ Δόξας Παναγιώτης Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου, Ηρακλείου Κρήτης, Ηράκλειο, Κρήτη

Δρ Ζαχαριάδης Βασίλειος, Ιατρός Παθολόγος, Ειδικός στην Υπερβαρική Ιατρική, Διευθυντής του Κέντρου Υπερβαρικής Ιατρικής, Κλαζομενών 5, Ταύρος [Οδός Πειραιώς και Χαμοστέρνας],Τηλ 2103462898. e-m il:bpz@hbo.gr, www.hbo.gr

Μπατζακάκης Δημήτριος, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Καρπενήσι

Πάγκαλος Γ. Άρης, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Αγ. Νικόλαος, Λασιθίου, Κρήτης

Δρ Παπαδάκης Ε. Χαρίτων, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Ηρακλείου Κρήτης, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσοκομείου Χανίων

Δρ Χειμώνα Σ. Θογνωσία, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ηρακλείιου Κρήτης, Επιμελήτρια Α΄, ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσ. Χανίων

Η ιδιοπαθής παράλυση του προσωπικού νεύρου ή παράλυση του Bell εισβάλλει με οξύτητα, προκαλώντας αδυναμία του κατώτερου κινητικού νευρώνα του προσωπικού νεύρου, χωρίς να είναι δυνατή η διάγνωση της αιτίας της.

Η παράλυση του Bell είναι ιδιοπαθής, δηλαδή άγνωστης αιτιολογίας, εκδηλώνεται με οξεία μονόπλευρη αδυναμία του προσώπου, που εκδηλώνεται γρήγορα και φθάνει στο μέγιστό της μέσα σε δύο ημέρες.

Ο ασθενής παραπονείται για μέτρια δυσφορία του σύστοιχου αυτιού, ευαισθησία στην ακοή ήχων (υπερακουσία) και περιορισμό της παραγωγής δακρύων [1].

Η πιθανότητα να πάθει κανείς παράλυση Bell έχει αναλογία 1 προς 60 ενώ η ετήσια συχνότητα της νόσου είναι 11-40 άτομα/100.000 πληθυσμού. Η κατάσταση αυτή λύεται μόνη της πλήρως, χωρίς θεραπεία στο 71% των περιπτώσεων που δεν πήραν κάποια θεραπεία.Στα άτομα που δεν βελτιώθηκε η κατάστασή τους η υπολειπόμενη λειτουργία του προσωπικού νεύρου θα διαταραχτεί με την πάροδο του χρόνου [2].

Οι περισσότερες περιπτώσεις παράλυσης του Βell οφείλονται σε λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα τύπου 1 (HSV1). Η πρόκληση παράλυσης του προσωπικού νεύρου από επαναδραστηριοποίηση του ιού της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα [Varicell zoster virus (VZV)] ή σύνδρομο Ramsay Hunt είναι λιγότερο συχνή, αλλά μπορεί να εμφανιστεί χωρίς να εκδηλωθεί εξάνθημα και έτσι να μη μπορεί κανείς να την διακρίνει από την παράλυση του Βell.

Τα συμπτώματα βελτιώνονται συνήθως μόνα τους σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με παράλυση τύπου Bell και στους περισσότερους από τους ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt.

Σε πολλούς όμως ασθενείς η παράλυση δεν αποκαθίσταται και παραμένουν στο πρόσωπό τους λειτουργικά και κοσμητικά προβλήματα.

Οι περισσότεροι ασθενείς με πάρεση του προσωπικού (μερική αδυναμία) αποκαθίστανται αυτόματα μέσα σε 3 εβδομάδες. Σε ποσοστό μέχρι 30% , τα άτομα με τυπική πλήρη παράλυση του προσωπικού έχουν καθυστερημένη ή ατελή αποκατάσταση [3].

Η θεραπεία της παράλυσης του Bell πιθανόν είναι αποτελεσματικότερη, αν εφαρμοστεί τις πρώτες 72 ώρες από την εισβολή της και λιγότερο αποτελεσματική μετά από επτά ημέρες [4].

Σημεία πτωχής πρόγνωσης της παράλυσης του Bell

• Πλήρης παράλυση του προσωπικού νεύρου

• Μη αποκατάσταση της λειτουργίας του νεύρου μέσα σε τρεις εβδομάδες.

• Ηλικία άνω των 60 ετών

• Όταν η παράλυση συνοδεύεται από σοβαρό πόνο

• Ο ωτικός έρπης ζωστήρ [Σύνδρομο Ramsay Hunt]

• Συνυπάρχουσες καταστάσεις-υπέρταση, διαβήτης, εγκυμοσύνη.

• Σοβαρή εκφύλιση του προσωπικού νεύρου, όπως αυτή επιδεικνύεται με ηλεκτροφυσιολογική δοκιμασία.[4].

Χρήση κορτικοστεροειδών

Τα στεροειδή χρησιμοποιούνται συχνά για να ευοδώσουν την αποκατάσταση της παράλυσης Bell. Η απόδειξη όμως της αποτελεσματικότητάς τους είναι οριακή.

Η θεραπεία με χορήγηση πρεδνιζολόνης από το στόμα έχει μελετηθεί εκτεταμένα, αν και μερικές ανακοινώσεις αναφέρουν υψηλότερα ποσοστά αποκατάστασης του προσωπικού με την ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδούς.

Με βάση τα δεδομένα που γνωρίζουμε σήμερα υποστηρίζεται η χορήγηση πρεδνιζολόνης από το στόμα στα άτομα με πλήρη παράλυση του προσωπικού, χωρίς να αναφέρονται αντενδείξεις στη χρήση τους.

Η ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδούς θα μπορούσε να αποφευχθεί λόγω ταλαιπωρίας του ασθενούς και λόγω κόστους φαρμάκου και νοσηλείας, αφού δεν υπάρχουν λόγοι αποτελεσματικότητας, βάσει των 82 υπαρχουσών πληροφοριών.

Χορήγηση αντιικών παραγόντων

Οι αντιικοί παράγοντες μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στην παράλυση τύπου Bell. Ο ιός HSV είναι ευαίσθητος στην ακυκλοβίρη και τους παρόμοιους παράγοντες.

Υπάρχουν λίγες έρευνες που αφορούν στη θεραπεία της παράλυσης Bell με ακυκλοβίρη. Μία όμως ελεγμένη μελέτη έδειξε επιπρόσθετα επωφελή αποτελέσματα, όταν το φάρμακο χρησιμοποιήθηκε ταυτόχρονα με πρεδνιζόνη.

Ταυτόχρονη χορήγηση στεροειδούς και αντιικού φαρμάκου

Η ταυτόχρονη χορήγηση στεροειδούς και αντιικού φαρμάκου αυξάνει τη συχνότητα της αποκατάστασης της παράλυσης του Bell, σε σύγκριση με τα θεραπευτικά αποτελέσματα που προκαλούνται μόνο με χορήγηση στεροειδών, σε άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση.

Συνεπώς η χορήγηση και αντιικών φαρμάσκων μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση της παράλυσης του Βell [5].

Ο κίνδυνος και το κόστος της ακυκλοβίρης είναι ασήμαντος, ώστε να μας αποτρέπει από τη χρήση της σε ασθενείς με πλήρη παράλυση του προσωπικού [6] Παρά τούτο ο Portegies (2005) αναφέρει 6 μελέτες θεραπειών ασθενών με παράλυση τύπου Bell, στις οποίες χορηγήθηκαν αντιικά και 9 μελέτες, στις οποίες χορηγήθηκαν κορτικοστεροειδή, χωρίς να αποδεικνύεται η αποτελεσματικότητα τους [7].

Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες δεν ήσαν άψογες από πλευράς μεθοδολογίας. Αρκετές μικρές μελέτες έχουν δείξει ότι η ακυκλοβίρη από το στόμα βελτιώνει την αποκατάσταση της προσωπικής παράλυσης σε ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt.

Αν και οι παραπάνω μελέτες δεν αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα, οι αποδείξεις της ωφέλειας των αντιικών παραγόντων σε άλλες μορφές ζωστήρα είναι αρκετά ισχυρές για να συστήσουμε τη χρήση τους σε ασθενείς με προσβολή του προσωπικού νεύρου.

Ο ιός VZV είναι λιγότερο ευαίσθητος στην ακυκλοβίρη από τον ιό HSV. Γι΄ αυτό συνιστώνται υψηλότερες δόσεις προκειμένου να θεραπευτεί το σύνδρομο Ramsay Hunt. [6, 7]

Επειδή μερικοί ασθενείς με σύνδρομο Ramsay Hunt και  με μερική παράλυση, δεν αποκαθίστανται πλήρως, συνιστάται να χορηγούνται αντιικά φάρμακα από το στόμα σε κάθε ασθενή, για τον οποίο υπάρχει υποψία ωτικού ζωστήρα.

Δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις επιπρόσθετου οφέλους, όταν χορηγούνται στεροειδή από το στόμα στον ζωστήρα του προσωπικού και η χρήση τους μπορεί να υποστηριχτεί στα ανοσοκατασταλμένα άτομα.

Χειρουργική αποσυμπίεση

Η χειρουργική αποσυμπίεση του προσωπικού νεύρου για την παράλυση τύπου Bell και τον ωτικό ζωστήρα έχει περάσει από ποικίλα επίπεδα ενθουσιασμού, με την πάροδο των ετών.

Πρόσφατη εργασία συστήνει την εκτεταμένη, έγκαιρη αποσυμπίεση του νεύρου με κρανιοτομή δια του μέσου βόθρου στις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου παραμονής μονίμων παραμορφώσεων του προσώπου.

Παρά τούτο μέχρις ότου αυτή η διαδικασία τύχει πλήρους και ελεγμένης δοκιμής και σύγκρισης με τη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία είναι δύσκολο να δικαιολογηθεί η εφαρμογή της λόγω υψηλού κινδύνου και κόστους [6].

Είναι αποτελεσματική η χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell;

Οι αποδείξεις που υπάρχουν στη διάθεσή μας από τυχαιοποιημένες ελεγμένες δοκιμές δεν αποδεικνύουν ότι προκύπτει σημαντικό όφελος στους ασθενείς με παράλυση τύπου Bell, όταν τους χορηγούνται κορτικοστεροειδή.

Χρειάζονται περισσότερες τυχαιοποιημένες δοκιμές με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών για να καθοριστεί αξιόπιστα, εάν υπάρχει πραγματικό όφελος (ή ζημία από τη χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell . [8]

Ο Lagall και συν. (2002) παρά το γεγονός ότι χορηγούσαν έγκαιρα ενδοφλεβίως και σε υψηλές δόσεις πρεδνιζόνη, εν τούτοις αυτό ελάχιστα επιτάχυνε την αυτόματη βελτίωση των ασθενών με παράλυση τύπου Bell [9].

Μπορεί να χορηγηθούν κορτικοειδή σε παιδιά με παράλυση του προσωπικού;

Οι Salman & MacGregor (2001) αξιολόγησαν τα αποτελέσματα των κορτικοστεροειδών κατά τη θεραπεία της παιδιατρικής παράλυσης τύπου Bell.[10]. Έκαναν μια συστηματική ανασκόπηση των κλινικών δοκιμών στις οποίες περιέλαβαν παιδιατρικές περιπτώσεις με παράλυση τύπου Bell (παιδιά < 16 ετών) στις οποίες έγινε χρήση στεροειδών. Εντοπίστηκαν οκτώ δοκιμές, οι 5 από τις οποίες ήταν τυχαιοποιημένες. Από αυτές στις 6 χορηγήθηκε πρεδνιζόνη και σε δύο κορτικοτροπίνη.

Οι μέθοδοι τυχαιοποίησης και ο επιμερισμός απόκρυψης των θεραπειών που χρησιμοποιήθηκαν, σπάνια αναφέρονταν. Μόνο μια κλινική δοκιμή έγινε αποκλειστικά σε παιδιά. Καμία από τις άλλες 7 δοκιμές δεν ανέλυσαν τις παιδιατρικές περιπτώσεις ξεχωριστά. 4 δοκιμές ανέφεραν κάποιο όφελος από τα στεροειδή.

Η παιδιατρική δοκιμή δεν έδωσε απόδειξη οφέλους από τα κορτικοστεροειδή. Υπήρχε ουσιαστική ετερογένεια στον πληθυσμό και στις παρεμβάσεις που χρησιμοποιήθηκαν.

Ως εκ τούτου δεν έγινε μεταανάλυση. Βάσει λοιπόν αυτής της εκτεταμένης ανασκόπησης οι παραπάνω ερευνητές δεν συνιστούν τη χορήγηση, ως θεραπεία ρουτίνας, κορτικοστεροειδών σε παιδιά με παράλυση τύπου Bell [10].

Είναι αποτελεσματική η ταυτόχρονη χορήγηση ακυκλοβίρης και κορτικοστεροειδούς σε ασθενείς με παράλυση τύπου Bell;

Ο Hato και συν. (2003) μελέτησαν αναδρομικά 480 περιπτώσεις παράλυσης τύπου Bell, που είχαν α) θεραπευτεί με ακυκλοβίρη από το στόμα και πρεδνιζολόνη

(94 ασθενείς) και β) ασθενείς που πήραν μόνο πρεδνιζολόνη (386 περιπτώσεις) [11].

Η συνολική συχνότητα αποκατάστασης των ασθενών που θεραπεύτηκαν με ακυκλοβίρη κα πρεδνιζολόνη ήταν 95.7%, ενώ στους ασθενείς που πήραν μόνο πρεδνιζολόνη η συχνότητα αποκατάστασης ήταν 88.6%.

Στους ασθενείς που άρχισαν τη συνδυασμένη θεραπεία μέσα σε τρεις ημέρες από την εισβολή της παράλυσης η αποκατάσταση ήταν 100%. Αντίθετα στους ασθενείς που χορηγήθηκε η συνδυασμένη θεραπεία μετά από 4 ημέρες από την εισβολή της παράλυσης η συχνότητα αποκατάστασης κατέβηκε στο 86,2.

Τα αποτελέσματα αυτά δηλώνουν ότι η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας με ακυκλοβίρη και πρεδνιζολόνη, μέσα σε τρεις ημέρες από την εισβολή της παράλυσης, αποδίδει το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα στην παράλυση τύπου Bell [12].

Άλλες θεραπείες που μπορεί να εφαρμοστούν στην παράλυση του προσωπικού, μποτούν να εφαρμοστούν συμπληρωματικά

1. Η βιταμίνη Β12 (κυανοκοβαλαμίνη και υδροξυκοβαλαμίνη) χορηγούνταν,  μέχρι πρό τινος σε ασθενείς με πάρεση ή παράλυση του προσωπικού νεύρου  με επώδυνες ενδομυικές ενέσεις. Σήμερα χορηγείται ο συνδυασμός των ευαπορρόφητων μορφών βιταμίνης Β12, που είναι η μεθυλκοβαλαμίνη και αδενοσυλκοβαλαμίνη [Dr Gkelis' Safe Vitamin B12]. Αυτός ο συνδυασμός φέρεται υπό μορφή διαλύματος, του οποίου 0.5 ml χορηγείται υπογλωσσίως. Αφού παραμείνει υπογλωσσίως το διάλυμα για 10 δευτερόλεπτα καταπίνεται, το πρωί με κενό στομάχι. H χορήγηση του  [Dr Gkelis' Safe Vitamin B12] γίνεται καθημερινά επί δύο μήνες

 2. Εφαρμογή συνεδριών υπερβαρικού οξυγόνου, ο αριθμός των οποίων καθορίζεται από τις ημέρες που παρέμεινε ο ασθενής χωρίς να χορηγηθεί θεραπεία ή του χορηγήθηκε ανεπαρκής θεραπεία. . Συνήθως αρκούν 10-15 συνεδρίες, της μίας και μισής ώρας. Δυστυχώς δεν υπάρχουν επαρκείς σταθμοί υπερβαρικού οξυγόνου στην Ελλάδα και οι ασθενείς χάνουν την ευκαιρία να εφαρμόσουν μια φυσική θεραπεία, που δεν συνοδεύεται από επιπλοκές. Η συνδυασμένη θεραπεία με συνεδρίες υπερβαρικού οξυγόνου και υπογλώσσιας χορήγησης μεθυλκοβαλαμίνης και αδενοσυλκοβαλαμίνης  [Dr Gkelis' Safe Vitamin B12] δίδει ικανοποιητικότερα αποτελέσματα. Αυτές οι μορφές της βιταμίνης Β12 ασκούν ισχυρό νετροπροστατευτικό αποτέλεσμα, προάγοντας την επαναμυέλωση των νευρικών ινών του προσωπικού νεύρου.

 Αν αποφασιστεί η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο, σύμφωνα με τον διευθυντή του ΚΕΝΤΡΟΥ ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Δρ Βασίλειο Π. Ζαχαριάδη  αυτή θα πρέπει να εφαρμόζεται το συντομότερο δυνατόν από τη στιγμή της εκδήλωσης της πάρεσης ή της παράλυσης του προσωπικού νεύρου. Κατά τη θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο μεταφέρεται διαλυμένο στο πλάσμα οξυγόνο προς τους πάσχοντες ιστούς με επακόλουθο την επιτάχυνση της αποδρομής του οιδήματος του προσωπικού νεύρου μέσα στον πόρο του στο λιθοειδές οστούν την επαναιμάτωση και σταδιακή επαναλειτουργία του προσωπικού νεύρου [13]. 

3. Επανεκπαίδευση των μυών του προσώπου και του τραχήλου που δέχονται νεύρωση από το προσωπικό νεύρο με ασκήσεις αυτομασάζ, χαλαρωτικές ασκήσεις, ασκήσεις συναισθηματικής έκφρασης, ασκήσεις κινητικότητας των χειλιών, φυσιοθεραπεία, ασκήσεις βιοανάδρασης [14]. 

4. Αν υπάρχουν συγκινησίες και ημισπασμός του προσώπου μπορεί να ενεθεί βοτουλινική τοξίνη [15]. Βλέπε: www.botulinumtoxin.gr 

5. Αβέβαια αποτελέσματα δίδει η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση και ο βελονισμός [16].

 Οι ασθενείς με ιδιοπαθή πάρεση ή παράλυση του προσωπικού χρειάζονται ψυχολογική και συναισθηματική φροντίδα, διότι αναπτύσσουν υψηλού βαθμού ανησυχία, άγχος, σρες και κατάθλιψη [17].

Προστασία του οφθαλμού

Ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα των ασθενών με ιδιοπαθή πάρεση ή παράλυση του προσωπικού είναι η αδυναμία τους να κλείσουν το μάτι της πλευράς του προσώπου που πάσχει.

Ο θεράπων ιατρός λαμβάνει μέτρα προστασίας του κερατοειδούς χιτώνα από την αφυδάτωση, την ξηρότητα, τη δημιουργία εκδορών, λόγω αδυναμίας σύγκλισης των βλεφάρων ή ανεπαρκούς παραγωγής δακρύων.

Εφαρμόζεται κάποια ουδέτερη οφθαλμική αλοιφή και φοριούνται προστατευτικά γυαλιά κατά τη διάρκεια της ημέρας ενώ κατά τη νύχτα ή και την ημέρα εφαρμόζεται στον νοφθαλμό προστατευτική κάλυψη με γάζα, που σταθεροποιείται στο γύρω δέρμα με υποαλλεργική κολλητική ταινία [15].

Βιβλιογραφία

1.Holland NJ, Bernstein JM, Hamilton JW. Hyperbaric oxygen therapy for Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;(2):CD007288. doi: 10.1002/14651858.CD007288.pub2.

2 McCaul JA, Cascarini L, Godden D, Coombes D, Brennan PA, Kerawala CJ. Evidence based management of Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;52(5):387-91. doi: 10.1016/j.bjoms.2014.03.001. Epub 2014 Mar 27.

3.Julian Holland, Jonathan Bernstein. Bell's palsy. BMJ Clin Evid. 2011; 2011: 1204. Published online 2011 Mar 7.

4.Holland NJ, Weiner GM. Recent developments in Bell's palsy. BMJ. 2004 Sep 4;329(7465):553-7.

5. Kang HM, Jung SY, Byun JY, Park MS, Yeo SG. Steroid plus antiviral treatment for Bell's palsy. J Intern Med. 2015 May;277(5):532-9. doi: 10.1111/joim.12288. Epub 2014 Aug 1.

6. Morrow MJ. Bell's Palsy and Herpes Zoster Oticus. Curr Treat Options Neurol 2000; 2(5):407-416.

7. Portegies P. Arguments  against the pharm cotherapy of Bells' pa lsy Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(26):1455

8. Salin s R, lvarez G, Ferreir J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopa thic facial paralysis). Cochrane Da ta base Syst Rev 2004; (4):CD001942.

9. Lagall G, Logullo F, Di Bell P, Provinci li L, Cera volo MG. Influence of early high-dose steroid trea tment on Bell's palsy evolution. Neurol Sci 2002;23(3):107-12.

10. Salman MS, MacGregor DL. Should children with Bell's palsy be treated with corticosteroids? systematic review. J Child Neurol 2001; 16(8):565-8.

11. Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, Takahashi H, Wakisaka H, Honda N, Gyo K, Murakami S, Yanagihara N. Efficacy of early treatment of Bell's palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol Neurotol. 2003 Nov;24(6):948-51.

12. Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006283. doi: 10.1002/14651858.CD006283.pub3.

13.Chen N, Zhou M, He L, Zhou D, Li N. Acupuncture for Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD002914. doi: 10.1002/14651858.CD002914.pub5.

14.Mooney T. Diagnosis and management of patients with Bell's palsy. Nurs Stand. 2013 Dec 4-10;28(14):44-9. doi: 10.7748/ns2013.12.28.14.44.e7979.

15.KARDOS G. The treatment of Bell's palsy with vitamin B12. Ther Hung. 1957;5:44-6.

16.Pingping Li, Tangmeng Qiu, Chao Qin. Efficacy of Acupuncture for Bell’s Palsy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2015; 10(5): e0121880. Published online 2015 May 14. doi: 10.1371/journal.pone.0121880

17. L Fu, C Bundy, S A SadiqPsychological distress in people with disfigurement from facial palsy. Eye (Lond) 2011 Oct; 25(10): 1322–1326. Published online 2011 Jul 1. doi: 10.1038/eye.2011.158

Το παρόν άρθρο αναθεωρήθηκε την 18 Ιανουαρίου του 2018